Société de Prévoyance Mutualiste
 

Bulletin d’adhésion à la SPMBDF pour les agents BDF

Pour le bulletin d'adhésion du conjoint, cliquez ici.

VOTRE IDENTITÉ

Matricule BDF de l'agent adhérent : (exemple A111111)



(jj/mm/aaaa)

Situation familliale :
 
 

Situation administrative :

 


Téléphone :


Code Postal :
Téléphone : Portable :
E-mail :

Si vous êtes marié(e), pacsé(e), en concubinage notoire, merci d’indiquer l'identité de votre conjoint(e) **

IDENTITÉ DE VOTRE CONJOINT(E)



(jj/mm/aaaa)

** Par défaut ce dernier est bénéficiaire du contrat sauf désignation contraire (formulaire désignation du bénéficiaire à compléter dans ce cas).

Si vous avez des enfants à charge fiscalement, merci de compléter ce tableau

IDENTITÉ DE VOS ENFANTS

Nom Prénom Date de Naissance
(jj/mm/aaaa)
1
2
3
4
5
6

J'ai lu et j'accepte les conditions générales de la Société de Prévoyance Mutualiste, consultables en ligne à l'adresse www.spmbdf.fr/cga.php.

Les status et tarifs de la mutuelle sont disponibles sur le site Internet www.spmbdf.fr ou sur demande auprès du secrétariat au 01 42 92 30 35 ou spm@banque-france.fr.


Signature de l'adhérent








Option

Je souscris également pour mon conjoint ou assimilé comme tel (même s'il n'appartient pas au Personnel de la Banque de France). Le bénéficiaire est obligatoirement le conjoint souscripteur.

Signature du conjoint de l’adhérent Signature de l’adhérent






Tout changement de situation familiale, professionnelle, adresse interne ou externe doit être signalé le plus rapidement possible à la mutuelle.

Autorisation de Prélèvement et Désignation Bénéficiaire à imprimer et remplir