Société de Prévoyance Mutualiste
 

Bulletin d’adhésion pour les personnes appartenant
à la famille d’un agent Banque de France

Matricule Adhérent : Cette case sera complétée par le secrétariat de la SPM

VOTRE IDENTITÉ



(jj/mm/aaaa)
Situation familliale :
   
Code Postal :

@

IDENTITÉ DE VOTRE CONJOINT(E)

Si vous êtes marié(e), pacsé(e), en concubinage notoire merci d’indiquer l’identité de votre conjoint(e)


(jj/mm/aaaa)

IDENTITÉ DE VOS ENFANTS

si vous avez des enfants, merci de compléter ce tableau
Nom Prénom Date de Naissance
(jj/mm/aaaa)
1
2
3
4
5
6

DESIGNATION DE BENEFICIAIRE(S)

La désignation de bénéficiaire est libre, le bénéficiaire doit être majeur

Je désigne une personne physique

1er bénéficiaire désigné :


(jj/mm/aaaa)



@

A défaut bénéficiaire de 2nd rang désigné :


(jj/mm/aaaa)



@
A défaut mes héritiers

Je désigne une personne morale (pompes funèbres, association reconnue d’utilité publique, etc.)




@

Par ce bulletin d’adhésion je souscris un contrat individuel auprès de la Société de Prévoyance Mutualiste, assurance annuelle obsèques.
Un accusé de réception de votre demande vous sera adressé par courrier.

Je certifie avoir pris connaissance des conditions générales d’adhésion à la SPM


Signature (obligatoire)






Pièces à fournir :

  • Copie du livret de famille ou carte d’identité pour les personnes célibataires
  • Pour les personnes marié(e)s, pacsé(e)s, divorcé(e)s, séparé(e)s copie de l’acte
  • Autorisation de prélèvement

Tout changement de situation familiale, professionnelle, adresse interne ou externe doit être signalé le plus rapidement possible à la mutuelle.

Autorisation de Prélèvement à remplir et imprimer